Så spørg mig dog, hvad jeg synes!
FIT er et redskab til at inddrage fx den unge psykisk sårbares egne oplevelser af behandlingen og relationen direkte og på den måde sætte den unge helt centralt
Julie var 15 år gammel og ked af det. Julie var selvskadende, og hun skar sig i perioder dagligt. Nogle dage var hun meget trist og opgivende, og andre dage kunne hun være råbende og udadreagerende. Julie havde ikke nogen kontakt til sin familie. I forbindelse med en indlæggelse på psykiatrisk afdeling havde Julie fået en borderlinediagnose.
Jeg var psykolog på den afdeling, hvor Julie boede. På institutionen var der en psykodynamisk referenceramme. I det praktiske arbejde på afdelingen benyttede vi miljøterapi samt elementer af narrativ terapi og dialektisk adfærdsterapi. Det pædagogiske personale og jeg prøvede forskelligt for at hjælpe Julie ud fra disse tilgange.
Det var dog som om, at ligegyldigt hvad vi forsøgte, var Julie stadig trist og meget selvskadende. Vi var forvirrede og begyndte at tænke over, om der mon var stillet den rigtige diagnose, eller om vi benyttede den forkerte behandlingstilgang. Burde Julie tale med psykiater? Var der tale om dybereliggende psykiatriske problemstillinger, som vi havde overset?
Der var noget, hun kunne
I et forsøg på at komme dette nærmere, gik jeg derfor ind til Julie. Hun fortalte, at hun følte sig ensom og alene. Hun fortalte, at selvskaden hjalp, når hun var rigtig ked af det.
Jeg stillede ved en tilfældighed nogle andre spørgsmål end dem, jeg hidtil havde stillet Julie. Til min store overraskelse begyndte hun pludselig at fortælle om en gang, hvor hun var på sommerlejr med sin gamle skole. Klassen var på besøg på en bondegård, og her havde hun fået lov at ride på en pony. Siden da havde Julie altid drømt om at gå til ridning.
Dette blev anledningen til, at vi kontaktede en rideskole, og Julie begyndte at gå til ridning. Hun talte meget gerne om den hest, som hun begyndte at ride på. Hesten kom hen til hende, når hun kom til rideskolen, og hun begyndte at blive opmærksom på, at der faktisk var noget af det, hun gjorde og kunne, som hesten godt kunne lide. Hun oplevede, at hun kunne knytte sig til et andet levende væsen. Hun begyndte at se sig selv som socialt kompetent, og hun begyndte at koble dette til andre ting, der var vigtige for hende. Hun begyndte at tro på, at det kunne blive muligt for hende at få en veninde.
Brugerens feedback
Oplevelsen med Julie blev et vendepunkt for mig i min faglige udvikling. Jeg blev optaget af, hvor vigtigt det kan være at gøre noget andet, når den behandling, jeg tilbyder, ikke er virksom.
I samarbejdet med Julie, lod jeg hende guide mig langt mere i, hvad vi skulle tale om, end jeg tidligere ville have gjort. Jeg flyttede mit fokus væk fra det, jeg tidligere havde tænkt var de vigtigste redskaber i min profession, nemlig diagnoser og behandlingsmetoder. Mit fokus blev langt mere på relationen, kontakten og kommunikationen med Julie og på at se på om det, vi lavede sammen, var hjælpsomt for hende.
I min søgen efter mere viden omkring dette anderledes fokus stødte jeg på den amerikanske psykolog Scott D. Miller, der har beskæftiget sig netop med spørgsmålet om, hvordan vi kan have mere direkte fokus på de såkaldt ‘nonspecifikke’ faktorer som fx alliancen mellem behandleren og den behandlede, samt på effekten af behandlingen.
Scott D. Miller fandt, at det særligt var de nonspecifikke faktorer, som bidrog til virksom behandling, med alliancen – eller samarbejdet – som den allervigtigste faktor. Scott D. Miller har sammen med en kollega udviklet to skemaer, som giver mulighed for at holde øje med effekten og samarbejdsalliancen på en systematisk måde.
Det blev tydeligt for mig, at disse skemaer og ideen om systematisk at inddrage klientens feedback ville give mig en mulighed for at måle og følge op på behandlingsindsatsen ud fra feedback fra de unge, jeg arbejdede med. Samtidig gav det mig et konkret redskab til at kunne interessere mig for, hvad de unge selv oplevede, de fik ud af den hjælp, de modtog. Jeg kunne finde ud af, hvad der skabte kvalitet, og hvad der virkede.
FIT i praksis
Den tilgang, som Scott D. Miller havde udviklet, hedder Feedback Informed Treatment (FIT).
FIT består af to korte evalueringsskemaer i hver session, nemlig ORS (Outcome Rating Scale) og SRS (Session Rating Scale). Med ORS måler man klientens oplevelse af effekten af behandlingen, og med SRS måler man løbende klientens oplevelse af alliancen (eller samarbejdet).
Når FIT anvendes i praksis, arbejder behandleren helt fra begyndelsen af samarbejdet med at skabe en tryg og sikker atmosfære, hvor den unge, beboeren eller klienten føler sig inviteret til åbent at vurdere oplevelser af både effekt og alliance. Der skabes helt fra begyndelsen en ‘feedback-kultur’ (ICCE Manuals on Feedback-Informed Treatment). Behandleren er opmærksom på at signalere, at den unges, beboerens eller klientens feedback er vigtig, tages alvorligt og vil blive mødt positivt og imødekommende. Et eksempel:
Svært at være alene
Mette var en 16-årig pige, som var flyttet ind på den afdeling, hvor jeg arbejdede. Hun skar i sig selv, og i perioder havde hun spiseforstyrret adfærd med opkastninger. Hun var normalvægtig. Hun kunne få angstanfald og havde i perioder svært ved at falde i søvn. Hendes skoleforløb havde været temmelig afbrudt, og hun havde endnu ikke taget 9. klasses afgangseksamen. Mettes kontakt til sin familie var meget sporadisk.
Ved vores første samtale beder jeg Mette om at udfylde ORS skemaet. Mette får et træt udtryk og siger, at hun ikke gider blive vurderet. Jeg fortæller hende, at ideen med skemaet ikke er en vurdering af hende. Det vil i stedet kunne hjælpe os med at holde fokus på det, hun ønsker sig vores hjælp til samt om det, vi gør, er hjælpsomt eller ej. Mette udfylder herefter ORS.
Mettes samlede score ligger på 16. En score på 16 ligger væsentlig under det kliniske cut-off (på 28 for unge), hvilket kan signalere, at den unge er forpint.
Jeg fortæller Mette, at jeg kan se, at hun scorer lavt på det spørgsmål, der har med hende selv at gøre og også i forhold til dem, der står hende nær. Hendes score i forhold til hendes sociale liv er lidt højere, men stadig i den lavere ende.
– Det ser ud til, at du ikke har haft det særlig godt den sidste uge, siger jeg.
Mette bekræfter dette og fortæller, at hun har skåret sig flere gange. Hun synes, det er rigtig svært at være alene. Det går bedre, når hun ses tit med sin kæreste. Mette giver dog udtryk for, at hun gerne ville kunne være lidt alene uden at være nødt til at skære sig. Herefter taler vi om, at hun har scoret lavt på spørgsmålet, som handler om hendes nære relationer. Mette fortæller, at hun ked af, at hun ikke ser sin mor så tit. Mette fortæller også, at hendes mor for et års tid siden forsøgte at begå selvmord.
Mor og skolen
Før vi skal til at afrunde, spørger jeg Mette, hvad der generer hende allermest. Til dette svarer Mette, at hun ikke ser sin mor, og at hun så gerne vil se hende. Resten af samtalen bruger vi på at tale om, hvilke tidligere erfaringer Mette har haft med at se sin mor. Vi aftaler at arbejde på kontakt til mor.
Da der er fem minutter tilbage, beder jeg Mette udfylde SRS skemaet. Mette scorer 31 – en score, der befinder sig noget under SRS cut-off, som ligger på 36. Dette kan betyde, at der er noget i vores samarbejde, som ikke har været helt, som Mette kunne ønske det.
Jeg fortæller Mette, at det ser ud til, at der er noget, vi kan gøre bedre næste gang. Jeg kan se, at Mettes svar på spørgsmålet om ‘mål og emner’ er i den lave ende. Mette giver udtryk for, at vi ikke fik talt om, hvordan det gik med hendes skole, og at hun ikke rigtig har kunnet klare så meget skole på det sidste, og at hun gerne vil mere i skole. Vi aftaler så at sætte fokus på Mettes skole næste gang, vi mødes.
Direkte brugerindragelse
Ovenstående case illustrerer forhåbentlig, at jeg igennem hele samtalen er opmærksom på, hvad Mette gerne vil tale om og har brug for vores hjælp til. Anvendelsen af FIT sikrer dermed en meget direkte brugerinddragelse i tilrettelæggelsen af behandlingen, og den unges, beboerens eller klientens stemme bliver det centrale fokus.
Som det fremgår i en evalueringsrapport omkring FIT fra SFI, er der flere fordele ved at bruge FIT. Man fanger lettere problemer i opløbet og har mulighed for at justere behandlingsforløbet løbende. Det er desuden muligt at dokumentere og systematisere viden, der kan bruges direkte i det relationelle arbejde (læs fx Socialpædagogen nr. 14/2016).
FIT er godkendt som evidensbaseret praksis både i USA og Danmark. Socialstyrelsen anbefaler implementeringen af FIT inden for flere områder. FIT anvendes i hele Skandinavien i forhold til børn, unge, voksne samt inden for familiebehandling, døgnbehandling, psykiatri og socialpsykiatri.
Læs artiklen ‘FIT fanger problemerne i opløbet’ i Socialpædagogen
Hannah de Leeuw er autoriseret psykolog