Hvilken diagnose kommer først?

Flere af de tilgange, de to socialpædagoger anvender, er kendte metoder, og målgrupperne har også genkendelige autisme- og ADHD-profiler.

– De borgere, der har ADHD, har det til fælles, at de kører hurtigere op. De reagerer på ukendte ting og utryghed ved at accelerere både i stemmeleje og fysisk. Vi sørger for at planlægge fysiske aktiviteter for borgerne med ADHD, for de har et kropsligt behov for at bevæge sig, fortæller Troels Lundbæk.

På VoksenBøgen har borgere med autisme særligt brug for struktur og genkendelighed, siger Iben Wachmann Jensen.

– Vi har særligt én borger med udpræget autisme, som har brug for, at vi starter dagen med piktogrammer. Han har det dårligt med pludselige forandringer, og han skal skærmes for alt for mange stimuli.

Komplekst felt

Beskrivelserne af de borgere, som Iben Wachmann Jensen og Troels Lundbæk arbejder med, lyder uden tvivl velkendte for mange socialpædagoger. Men der er en væsentlig pointe, som spiller en stor rolle i den socialpædagogiske indsats på de to botilbud.

For på Gårdene og VoksenBøgen har alle borgere udviklingshæmning, samtidig med at de er diagnosticeret med en af de to udviklingsforstyrrelser ADHD eller autisme.

Og når man spørger specialisterne om udviklingshæmning og udviklingsforstyrrelser, svarer de alle samstemmende: Det er meget, meget kompliceret. I tilfælde, hvor borgere har diagnoser ud over et udviklingshandicap, er der ofte store udfordringer, fordi tilstandene både fortynder og forstærker hinanden.

Det er med andre ord svært at skelne mellem, hvornår borgerens adfærd skyldes et udviklingshandicap, og hvornår det er autisme eller ADHD, der spiller ind.

Forekommer hyppigt

Det er først inden for de senere år, at eksperter har skærpet opmærksomheden på mennesker med udviklingshæmning og psykiske lidelser. Men fordi komorbiditet i form af psykiatriske diagnoser, herunder udviklingsforstyrrelser som autisme og ADHD, er udbredt hos mennesker med udviklingshæmning, er det særlig vigtigt at få problematikken belyst.

Sådan lyder det fra psykolog Gaia Nedergaard, som har flere års erfaring inden for oligofrenipsykiatrien, som netop omhandler udviklingshandicap og psykiatriske lidelser.

– Der er en stor sandsynlighed for, at mennesker med udviklingshæmning kan have en psykiatrisk lidelse. Og jo sværere udviklingshæmmet man er, jo større er sandsynligheden faktisk.

Studier viser, at udviklingshandicap kan medføre en forøget risiko for psykiatriske lidelser på helt op mod 30 til 40 pct. Men en lav IQ hos borgeren kan medføre, at fagpersonalet overser eller bortforklarer de psykiske lidelser. 

– Jeg har været på en række internationale konferencer, som netop har handlet om udviklingshæmning og psykiske lidelser. Og der bliver det mere og mere tydeligt, at det har konsekvenser, at mennesker med udviklingshæmning ikke får de diagnoser, som de har brug for i forhold til, at de kan få den rigtige medicin og den rigtige pædagogik, siger Gaia Nedergaard.

Struktur er nøgleordet

På Gårdene har alle borgere udviklingshæmning og en form for komorbiditet. Det er en målgruppe med adfærdsproblematikker, og nogle har misbrugsproblemer. Gårdene har også mulighed for at tage imod borgere, der har en dom.

Og skal socialpædagog Troels Lundbæk bruge et enkelt ord til at beskrive arbejdet med de borgere, der har udviklingshæmning og ADHD, er han ikke i tvivl: komplekst.

– Generelt er det ret komplekst. De er alle sammen udviklingshæmmede, så deres frontallapper er ikke udviklet ordentligt, og de har problemer med de eksekutive funktioner. Derudover kommer deres ADHD-diagnose, som påvirker dem yderligere, siger han.

I den pædagogiske tilgang er nøgleordene struktur med døgnrytmeplaner og Low Arousal, for den bedste måde at tilgå målgruppen på er ved at smitte med et roligt nervesystem.

– Det kan være lidt af et paradoks, når man står over for en med ADHD, hvor det gerne kører på de høje omdrejninger. Det handler meget om at få dem ned i gear, når samværet eller kontakten bliver svær, siger Troels Lundbæk.

En del af borgerne på Gårdene er dømt for personfarlig kriminalitet, og derfor bruger personalet også risikovurderingsværktøjet Brøset Violence Checklist til at sikre regulering og trivsel. Alle tre værktøjer er i høj grad nødvendige, fordi borgernes problematikker hænger sammen med, at de har svært ved at forstå deres egne udfordringer.

– Normaltbegavede med ADHD kan godt rationalisere over deres udfordringer. De kan have et svært følelsesliv, men rationelt ved de godt, hvad der er bedst for dem, og hvad der kan hjælpe dem i svære situationer. Den forståelsesrække bliver besværliggjort af borgernes udviklingshæmning og mangel på kognitive ressourcer. De har ingen refleksion i forhold til deres vanskeligheder, siger Troels Lundbæk.

Udfordringerne varierer

På VoksenBøgen oplever afdelingsleder Marianne Fuusager da også, at botilbuddets borgere er meget forskellige. Og selvom diagnoserne er de samme, varierer udfordringerne.

– Det, der går igen, er udviklingshæmning. Men man kan være mere eller mindre udviklingshæmmet, ligesom der er forskellige grader i forhold til den autistiske forstyrrelse, hvor nogle kan være massivt autistiske, og andre har autistiske træk. Det vil være forskelligt, i hvilken grad man er udfordret, siger Marianne Fuusager og tilføjer, at også borgerens levede liv spiller ind, uanset hvem man er:

– Kommer man fra en ressourcestærk familie, som har tilbudt de optimale rammer, og har man en tryg tilknytning? Eller kommer man fra en familie, der har været belastet, så der sammen med udviklingshæmningen og autismen også ligger en potentiel tilknytningsforstyrrelse? Det er ikke uvæsentligt, hvilket liv man har levet, og hvad man kommer fra, siger hun.   

De vigtige undtagelser

Det er en sag for psykologer og psykiatere at afgøre, om en borger lider af komorbiditet i form af udviklingshæmning og ADHD eller autisme. Generelt skal mennesker med udviklingshandicap opfylde nogle af de samme kriterier som normaltbegavede for at få en diagnose. Men der er undtagelser.

I udgangspunktet kan man fx ikke forvente, at en borger med udviklingshæmning kan holde koncentrationen i længere tid. Derfor er lav koncentrationsevne ikke nødvendigvis et tegn på ADHD hos denne målgruppe, selvom det ville være det hos normaltbegavede.

Det kan i forvejen være svært for mennesker med udviklingshæmning at fornemme andres grænser og at have situationsfornemmelse, mens det samtidig er normalt at være urolig og impulsiv.

– Derfor kan det være svært at skelne, hvad der er et udviklingshandicap, og hvad der er ADHD eller autisme, siger psykolog Gaia Nedergaard.

– Det er ikke altid nemt at se, om det er udviklingshæmning eller autisme, der skinner igennem i forhold til borgerens adfærd. Derfor arbejder vi helhedsorienteret, men selvfølgelig med udgangspunkt i de behov, som autismen stiller.

Iben Wachmann Jensen, socialpædagog VoksenBøgen

Helhedsorienteret indsats

Ligesom på Gårdene har samtlige borgere på VoksenBøgen et udviklingshandicap. Borgernes funktionsniveau afhænger både af graden af udviklingshæmning, og hvordan autismen træder frem hos den enkelte.

På VoksenBøgen er den overordnede pædagogiske tilgang neuropædagogik, men hver borger har et individuelt tilrettelagt tilbud. Det kan fx være et en-til-en-tilbud, som det er tilfældet med en borger, Iben Wachmann Jensen giver som et eksempel på, hvordan man kan tilgå mennesker med autisme og udviklingshæmning.

Den pågældende borger har et relativt dårligt funktionsniveau og skal derfor helst kunne mærke personalet. Socialpædagogerne mærker tydeligt, at han kommer i ubalance, hvis ikke deres adfærd er tilstrækkelig tydelig – og de anvender derfor bl.a. Low Arousal.

– Ud fra borgerens behov sætter vi en god ramme op ved at skabe struktur, genkendelighed og forudsigelighed. Og når vi arbejder med Low Arousal, så hægter borgerne sig på vores nervesystem, siger Iben Wachmann Jensen.

Hun arbejder også TEACCH-inspireret med borgeren for at skabe en synlig dagstruktur gennem piktogrammer – og har i sin tilgang først og fremmest det lange lys rettet mod hans autisme, for det er det, han har behov for.

– Det er ikke altid nemt at se, om det er udviklingshæmning eller autisme, der skinner igennem i forhold til borgerens adfærd. Derfor arbejder vi helhedsorienteret, men selvfølgelig med udgangspunkt i de behov, som autismen stiller, siger hun.

Hvis ikke man har den viden og erfaring omkring borgerne, som vi har, vil de være dårligere stillet. Det er der ikke nogen tvivl om.

Troels Lundbæk, socialpædagog Gårdene

Stærk refleksion

På Gårdene i Randers arbejder man ud fra, at målgruppen kræver en specialiseret indsats. Derfor får medarbejderne løbende kurser i tilgange som neuropædagogik, KRAP og sikkerhed. Samtidig kræver tilgangen til den enkelte borger et højt refleksionsniveau og et kendskab til borgerens udfordringer og adfærd, for det er en sårbar målgruppe, siger Troels Lundbæk:

– De er dybt afhængige af, at andre støtter dem, og de er sårbare i kraft af den kompleksitet, som diagnosen har. De er også mere tilbøjelige til at have misbrugsproblemer og ende i kriminalitet. Så hvis ikke man har den viden og erfaring omkring borgerne, som vi har, vil de være dårligere stillet. Det er der ikke nogen tvivl om.

Men uanset hvor godt man kender borgeren, vil komorbiditet i form af udviklingshæmning og ADHD altid være en udfordring i det socialpædagogiske arbejde, lyder det fra Troels Lundbæk.

– Det kan være vanskeligt at gennemskue, hvad den rigtige tilgang til borgeren er. For nogle af tilgangene kan modvirke hinanden. Så hvis man gør noget, der støtter borgerens udviklingshæmning, kan det i sidste ende være dumt, fordi det påvirker hans ADHD, siger han.

Marianne Fuusager er enig i, at mennesker med udviklingshæmning og udviklingsforstyrrelser kræver en socialpædagogisk specialisering. Jo mere kompleksitet, jo mere specialisering og faglighed kalder det på, mener hun.

– Det kræver et indgående teoretisk og fagligt kendskab til begge diagnoser. Men i høj grad også til, hvordan man tilgår det i praksis. Man skal kunne identificere, hvad det enkelte menneske har brug for, og hvordan man finder frem til nærmeste udviklingszone hos den enkelte borger.